Asigurarile sociale de sanatate din Romania ofera acces la un pachet de servicii minimal si unul de baza. Acestea cuprind servicii medicale pentru prevenirea bolilor, servicii medicale curative, medicamente si dispozitive medicale.
Pachetele de servicii din cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate se stabilesc prin Hotarare a Guvernului, la propunerea CNAS in acord cu aspectele prevazute de Parlament in legea care guverneaza sistemul de sanatate (Legea nr.95/2006).
Precizam ca incepand cu 1 iulie 2021, se aplica pachetele medicale reglementate de HG nr.696/2021.
De asemenea, lista medicamentelor de care beneficiaza asiguratii in sistem compensat sau gratuit se aproba de Guvern, la propunerea Ministerului Sanatatii, cu avizul CNAS.
Ultima actualizare s-a facut prin Ordinul CNAS 734/2021, publicat in data de 30.07.2021, cu aplicabilitate din 1 august 2021.
Contributia de asigurari sociale de sanatate (CASS), precum si sumele provenite din alte surse, precum dobanzi, donatii, subventii de la bugetul de stat, constituie Fondul National Unic de Asigurari de Sanatate (FNUASS).
Acesta este gestionat de CNAS, impreuna cu casele de asigurari de sanatate. Este util de mentionat faptul ca bugetul FNUASS, inclusiv modul in care sunt alocate sumele pe diferite segmente de asistenta, se aproba de Parlament, la propunerea Guvernului, si reprezinta o anexa la legea bugetului de stat.
Colectarea contributiei de asigurari sociale de sanatate se afla in responsabilitatea Ministerului Finantelor Publice, prin Agentia Nationala de Administrare Fiscala (ANAF).
Veniturile pentru care se datoreaza contributia de asigurari sociale de sanatate si cota de contributie sunt definite prin Codul Fiscal.
Casele de asigurari de sanatate (nu CNAS) incheie contracte directe cu cabinete medicale, clinici, spitale, farmacii, laboratoare si alti furnizori. Serviciile medicale care se regasesc in pachetele decontate din FNUASS se acorda in baza contractelor dintre casele de asigurari de sanatate si furnizori.
Astfel, casele de asigurari de sanatate:
- nu incheie contracte direct cu asiguratii, ci cu furnizorii de servicii medicale;
- nu deconteaza asiguratilor contravaloarea serviciilor medicale de care au beneficiat, ci furnizorilor cu care se afla in contract.
Pachete de servicii medicale:
In cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate, persoanele asigurate, indiferent de forma prin care a fost dobandita calitatea de asigurat, beneficiaza de servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale, cuprinse in pachetul de baza, furnizate de medicul de familie sau medicul specialist, in ambulatoriu sau in spital.
Persoanele neasigurate beneficiaza de servicii cuprinse intr-un pachet minimal de servicii medicale, care se refera in special la urgente medico- chirurgicale si boli cu potential endemo-epidemic, monitorizarea evolutiei sarcinii si a lehuzei, servicii de planificare familiala, servicii de preventie.
Suplimentar fata de pachetul minimal, asiguratii mai beneficiaza de investigatii paraclinice, ingrijiri medicale si paliative la domiciliu, medicamente compensate, dispozitive medicale, servicii de recuperare medicala, medicina fizica si de reabilitare.
Calitatea de asigurat:
Codul Fiscal reglementeaza modalitatea de plata a contributiei de asigurari sociale de sanatate (CASS): „Cota de contributie de asigurari sociale de sanatate este de 10% si se datoreaza de catre persoanele fizice care au calitatea de angajati sau pentru care exista obligatia platii contributiei de asigurari sociale de sanatate”.
Datele necesare pentru stabilirea calitatii de asigurat sunt transmise CNAS de catre autoritatile si institutiile publice abilitate, pe baza unor protocoale.
Calitatea de asigurat se acorda de la momentul inregistrarii acestor date in platforma informatica a asigurarilor de sanatate.
Categoriile de persoane care beneficiaza de asigurare fara plata contributiei includ, fara a se limita la:
- copiii pana la varsta de 18 ani si tinerii cu varsta intre 18-26 de ani, daca sunt elevi, inclusiv absolventii de liceu;
- studentii si studentii-doctoranzi care desfasoara activitati didactice;
- sotul, sotia si parintii fara venituri proprii, aflati in intretinerea unei persoane asigurate;
- femeile insarcinate si lauzele;
- persoanele cu handicap;
- bolnavii cu afectiuni incluse in programele nationale de sanatate stabilite de Ministerul Sanatatii, pana la vindecarea respectivei afectiuni.
Printre cele mai importante drepturi de care beneficiaza persoanele asigurate in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate se numara:
- alegerea furnizorilor de servicii medicale, precum si casa de asigurari de sanatate la care se inscriu;
- inscrierea pe lista unui medic de familie pe care il solicita;
- schimbarea medicului de familie ales, numai dupa expirarea a cel putin 6 luni de la data inscrierii pe listele acestuia;
- dreptul de a beneficia de servicii de asistenta medicala preventiva si de promovare a sanatatii, servicii medicale in ambulatorii si in spitale aflate in contract cu casele de asigurari de sanatate, servicii medicale de urgenta, unele servicii de asistenta stomatologica, tratament fizioterapeutic si de recuperare, dispozitive medicale, tehnologii si dispozitive asistive;
- garantarea confidentialitatii privind datele, in special in ceea ce priveste diagnosticul si tratamentul;
- detinerea dreptului la informatii in cazul tratamentelor medicale;
- dreptul de a beneficia de concedii si indemnizatii de asigurari sociale de sanatate, in conditiile legii.
Pentru a putea beneficia de drepturile anterior mentionate, asiguratii au urmatoarele obligatii:
- sa se inscrie pe lista unui medic de familie;
- sa anunte medicul de familie ori de cate ori apar modificari in starea lor de sanatate;
- sa se prezinte la controalele profilactice si periodice;
- sa anunte in termen de 15 zile medicul de familie si casa de asigurari de sanatate asupra modificarilor datelor de identitate sau a modificarilor referitoare
la incadrarea lor intr-o anumita categorie de asigurati;
- sa respecte tratamentul si indicatiile medicului si sa aiba o conduita civilizata fata de personalul medico- sanitar;
- sa achite contributia datorata fondului si suma reprezentand coplata/contributia personala, in conditiile legii.
Mentionam ca toate drepturile si obligatiile asiguratilor pot fi studiate accesand linkul urmator: http://cnas.ro/drepturi-obligatii-asigurati/
Accesarea serviciilor medicale in strainatate
Persoanele asigurate in sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania, aflate pe teritoriul statelor cu care Romania a incheiat acorduri internationale cu prevederi in domeniul sanatatii, beneficiaza de servicii medicale pe teritoriul acestor state, in conditiile prevazute de respectivele documente internationale.
Avand in vedere ca Romania este stat membru UE, calitatea de asigurat in sistemul asigurarilor sociale de sanatate din Romania este recunoscuta pe teritoriul oricarui stat membru al UE/SEE/Confederatiei Elvetiene/ Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord.
Astfel, in functie de formularele emise de casa de asigurari de sanatate (card european de asigurari sociale de sanatate sau formulare/documente europene), asiguratul poate beneficia, dupa caz:
- de servicii medicale devenite necesare;
- de tratament planificat;
- de toate serviciile medicale de care beneficiaza orice asigurat din statul membru respectiv.
Astfel, cardul european de asigurari sociale de sanatate (CEASS) este un card gratuit cu ajutorul caruia, la nevoie, asiguratul poate beneficia de serviciile medicale din sistemul public, devenite necesare in timpul sederii temporare in oricare dintre statele membre ale Uniunii Europene, Spatiului Economic European (Islanda, Liechtenstein, Norvegia), Confederatia Elvetiana si Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, acordate in aceleasi conditii si la aceleasi tarife ca asiguratii din tara respectiva.
Precizam ca prin sedere temporara se intelege deplasarea unei persoane pentru motive turistice, profesionale, familiale sau pentru studii.
Cardul european de sanatate poate fi solicitat de orice persoana care face dovada calitatii de asigurat in sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania si are o valabilitate de 2 ani.
Reprezentantii CNAS precizeaza ca serviciile medicale acordate in baza cardului nu trebuie sa depaseasca ceea ce este necesar din punct de vedere medical in timpul sederii temporare in statul membru in care se realizeaza deplasarea, fiind acordate in conformitate cu legislatia statului membru respectiv.
Prestatiile acoperite includ, de exemplu, servicii pentru boli cronice sau existente (exemplu: dializa), precum si pentru sarcina/nastere.
Cardul european de asigurari sociale de sanatate poate fi obtinut de la casa de asigurari de sanatate in evidenta careia persoana se afla. Pentru a-l obtine, asiguratul depune o cerere intr-un format standardizat, al carui model poate fi accesat pe pagina web a CNAS sau ale caselor de asigurari de sanatate.
http://cas.cnas.ro/casmb/page/cardul-european.html
Atentie!
Pentru anumite servicii medicale este posibil sa fie necesara coplata, care va fi suportata de asigurat, chiar daca in Romania aceleasi servicii sunt decontate integral.
Cardul nu acopera situatia in care deplasarea are ca scop obtinerea tratamentului medical planificat.
Daca in perioada de valabilitate a cardului, la momentul obtinerii serviciilor medicale, persoana nu mai figureaza ca asigurat, casa de asigurari de sanatate care a eliberat cardul, in calitate de platitor al respectivelor servicii medicale, va recupera contravaloarea acestora de la persoana respectiva.
Se poate solicita, contra cost, emiterea unui alt card, a carui perioada de valabilitate nu va putea depasi perioada de valabilitate a cardului initial.
Cardul nu poate fi utilizat pe teritoriul Romaniei.
Cardul poate fi refuzat de catre furnizorii de servicii medicale din spatiul comunitar daca furnizorul de servicii medicale nu-si desfasoara activitatea in cadrul sistemului public de sanatate din tara respectiva, daca serviciile medicale respective nu sunt decontate in sistemul public de sanatate din acea tara sau daca documentul s-a utilizat in alte situatii decat cele pentru care a fost emis (serviciile medicale acordate nu se incadrau in categoria celor devenite necesare pe timpul sederii temporare).
Procedura de rambursare a asistentei medicale transfrontaliere este aplicabila doar in cazul statelor membre ale Uniunii Europene si oricarui furnizor de servicii medicale care furnizeaza in mod legal asistenta medicala pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene.
Informatii detaliate privind modul in care se deruleaza procedura de rambursare la care asiguratul are dreptul pot fi solicitate direct casei de asigurari de sanatate in evidenta careia acesta se afla.
Documentul portabil S1 (DP S1) – inregistrare pentru asigurarea medicala – se elibereaza pentru persoanele salariate sau lucratorii independenti, care sunt asigurati in Romania si care isi desfasoara activitatea in alt stat european, in urmatoarele situatii: persoane detasate sau in caz de pluriactivitate, lucratori frontalieri, pensionari, functionari publici si membrii de familie ai acestora.
DP S1 inlocuieste formularele europene E106, E109, E120 si E121 si reprezinta un document care atesta dreptul la asistenta medicala pentru categoriile de persoane mentionate anterior, in statul membru de resedinta al acestora.
In baza DP S1, asiguratul beneficiaza de asistenta medicala in conformitate cu legislatia de securitate sociala din statul membru respectiv, ca si cum persoana ar fi asigurata in sistemul de securitate sociala din acel stat.
Informatii detaliate privind modalitatea de obtinere a DP S1 pot fi solicitate direct casei de asigurari de sanatate in evidenta careia se afla asiguratul.
Documentul portabil S2 (DP S2) – document de deschidere de drepturi la tratament planificat:
In cazul deplasarii intr-un alt stat membru pentru a beneficia de tratament medical planificat, este necesara aprobarea prealabila a casei de asigurari de sanatate. Autorizarea presupune eliberarea de catre casa de asigurari de sanatate a DP S2, care inlocuieste formularul european E112.
In baza DP S2 asiguratul beneficiaza in statul membru de sedere de asistenta medicala planificata, acordata in conformitate cu legislatia de securitate sociala din statul membru respectiv, ca si cum ar fi asigurat in sistemul de securitate sociala din acest stat.
Atentie!
Autorizatia se acorda in cazul in care tratamentul respectiv este cuprins in pachetul de servicii de baza reglementat de legislatia din Romania si in situatia in care respectivului asigurat nu i se poate acorda un astfel de tratament intr-un termen justificat din punct de vedere medical, avandu-se in vedere starea de sanatate si evolutia probabila a bolii.
Mentionam ca DP S2 nu acopera cheltuielile legate de transport, cazare si eventualele coplati existente in statul membru de tratament conform legislatiei pe care acesta o aplica.
DP S2 poate fi acceptat doar de catre unitatile sanitare din sistemele de securitate sociala ale statelor membre ale UE/SEE/Confederatia Elvetiana/Regatul Unit la Marii Britanii si Irlandei de Nord.
Baza legala:
- HG 696/2021 pentru aprobarea pachetelor de servicii si a Contractului-cadru care reglementeaza conditiile acordarii asistentei medicale, a medicamentelor si a dispozitivelor medicale, tehnologiilor si dispozitivelor asistive in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anii 2021-2022;
- Ordonanta urgenta 54/2021 pentru modificarea si completarea art. 230 si 349 din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii;
- Legea 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii – Republicare.
http://cnas.ro/