Asigurari sociale de sanatate – aspecte importante (2)

Verificarea online a calitatii de asigurat

Verificarea calitatii de asigurat se poate face online, prin interogarea aplicatiei de pe pagina web a CNAS sau de pe paginile web ale caselor de asigurari de sanatate.

http://cas.cnas.ro/page/verificare-asigurat.html

Cardul national de sanatate

Cardul national de sanatate este codul de acces pentru toate sistemele informatice ale CNAS si instrumentul de validare a prestarii serviciilor in sistemul public de sanatate.

Conform datelor furnizate de CNAS, cardurile se emit din oficiu, prin extrageri periodice din registrul national de evidenta al asiguratilor. Comenzile de tiparire se transmit centralizat, la nivel national, pentru persoanele care implinesc varsta de 18 ani si/sau cele care dobandesc calitatea de asigurat, acestia urmand a primi cardul prin servicii postale.

Asiguratii pentru care inca nu a fost emis cardul de sanatate pot beneficia de servicii medicale fara prezentarea acestui document, in baza calitatii de asigurat.

Odata activat, cardul de sanatate va fi prezentat ori de cate ori asiguratul acceseaza servicii medicale sau farmaceutice la furnizorii aflati in contract cu casa de asigurari de sanatate, cu exceptia unor cazuri reglementate de lege. Furnizorul va introduce cardul in cititor, iar asiguratul va tasta codul PIN.

Este important de mentionat faptul ca serviciile medicale de urgenta nu necesita utilizarea/prezentarea cardului de sanatate.

In cazul solicitarii unui nou card de sanatate, pana la primirea acestuia, asiguratul va beneficia de servicii medicale in sistemul asigurarilor sociale de sanatate in baza unei adeverinte de inlocuire a cardului.

Pentru asiguratii care refuza primirea cardului de sanatate, in baza unei cereri in care expun motivele refuzului, casa de asigurari de sanatate elibereaza periodic, la solicitarea asiguratului, adeverinta de inlocuire a cardului, cu valabilitate de 3 luni.

Medicul de familie si rolul acestuia

Medicul de familie reprezinta primul contact al pacientului cu sistemul national de sanatate. Serviciile de medicina primara se bazeaza pe relatia continua dintre medic si persoana inscrisa pe lista proprie.

Orice persoana are posibilitatea de a se inscrie pe lista unui medic de familie pe care il alege. De asemenea, dupa expirarea a cel putin 6 luni de la data inscrierii, poate opta pentru schimbarea acestuia.

Este important de precizat faptul ca persoanele neasigurate beneficiaza gratuit de pachetul minimal, care cuprinde servicii medicale pentru situatii de urgenta, consultatii de monitorizare a evolutiei sarcinii si lauziei, consultatii de planificare familiala, supravegherea si depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic, servicii de preventie. Pentru analizele de laborator, investigatiile imagistice sau tratamentul recomandat de medicul de familie, persoanele neasigurate suporta integral costurile, fara a beneficia de retete compensate.

Asiguratii beneficiaza la medicul de familie de servicii cuprinse in pachetul de baza: servicii medicale curative,de preventie, consultatii la domiciliu, administrare de medicamente, precum si de o serie de servicii aditionale,pe care medicul de familie le poate furniza daca are pregatirea si aparatura necesara.

Serviciile medicale curative cuprind serviciile pentru urgentele medicale, precum si consultatiile pentru afectiuni acute (inclusiv interventii de mica chirurgie sau manevre specifice). Consultatiile periodice pentru asiguratii cu boli cronice se realizeaza pe baza de programare si se acorda pentru continuarea terapiei, pentru supravegherea evolutiei bolii si a complicatiilor acesteia. Pacientii cu boli cronice pot beneficia de o consultatie pe luna la medicul de familie, la cabinet sau la distanta.

Medicii de familie care au pregatirea (atestat/competenta) si aparatura necesara in cabinet pot acorda asiguratilor de pe lista proprie servicii de ecografie generala – abdomen si pelvis.

Incepand cu data de 1 iulie 2021, medicii de familie care au aparatura necesara in cabinet, pot oferi pacientilor asigurati din propria lista urmatoarele servicii: spirometrie, masurarea ambulatorie a tensiunii arteriale timp de 24 de ore (Holter), masurarea indicelui de presiune glezna-brat, efectuarea si interpretarea electrocardiogramei (EKG) pentru monitorizarea bolilor cardiovasculare confirmate.

Consultatiile furnizate de medicul de familie pot fi acordate si la domiciliu pentru persoanele nedeplasabile, pentru pacientii cu boli cronice sau afectiuni acute care nu permit deplasarea  la  cabinet,  copiilor  cu varsta 0-1 an, copiilor 0-18 ani cu boli infecto-contagioase si lauzelor. Pentru pacientii cu boli cronice, incepand cu data de 1 iulie 2021, se poate acorda o consultatie la domiciliu pe luna.

Medicul de familie poate furniza consultatii medicale la distanta pentru pacientii cu boli cronice, precum si pentru bolile cu potential endemo-epidemic  ce  necesita izolare. Documentele rezultate in cadrul consultatiei la distanta se transmit pacientului prin mijloace de comunicare electronice.

Important! Pentru consultatiile la distanta nu este necesara utilizarea cardului national de asigurari sociale de sanatate.

Pana la finalul lunii in care inceteaza starea de alerta pentru pandemia COVID-19, toate consultatiile din pachetul de servicii de baza, respectiv din pachetul minimal de servicii medicale, pot fi acordate inclusiv la distanta, daca medicul de familie apreciaza ca acest lucru se poate realiza in beneficiul pacientului.

Documentele medicale pe care medicul de familie le poate elibera persoanelor asigurate inscrise pe lista sa:

  • bilet de trimitere (pentru consultatii de specialitate sau investigatii);
  • prescriptie medicala;
  • certificat de concediu medical;
  • adeverinte medicale pentru copii in caz de imbolnaviri;
  • adeverinte medicale pentru inscrierea in colectivitate;
  • fisa medicala sintetica necesara copiilor cu dizabilitati pentru incadrarea si reevaluarea in grad de handicap;
  • certificat medical constatator al decesului;
  • recomandare pentru ingrijiri medicale la domiciliu/ingrijiri paliative la domiciliu;
  • adeverinte incadrare in munca pentru somerii beneficiari ai pachetului de baza.

Medicul specialist

Asistenta medicala ambulatorie de specialitate se acorda in cabinete medicale, unitati sanitare, ambulatorii de specialitate si integrate din cadrul spitalelor, centre medicale de diagnostic si tratament, cabinete de ingrijiri paliative, aflate in contract cu casa de asigurari de sanatate.

Persoanele neasigurate pot beneficia de urmatoarele servicii medicale gratuite: urgente medicale, servicii pentru supravegherea si depistarea bolilor cu  potential  endemo- epidemic, precum si consultatii pentru supravegherea evolutiei sarcinii si lauziei. Persoanele neasigurate se pot prezenta direct la medicul specialist pentru a beneficia de aceste servicii, fara a fi nevoie de bilet de trimitere.

Pentru analizele de laborator si investigatiile imagistice recomandate si pentru tratamentul prescris, persoanele neasigurate vor suporta integral costurile.

Asiguratii au dreptul la urmatoarele servicii acordate de medicul specialist:

  • servicii medicale pentru situatii de urgenta,
  • servicii medicale curative pentru afectiuni acute,
  • consultatii pentru boli cronice,
  • depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic,
  • consultatii pentru acordarea serviciilor de planificare familiala (consiliere, evaluare si monitorizare a statusului genito-mamar, tratamentul complicatiilor),
  • servicii de ingrijiri paliative,
  • servicii diagnostice si terapeutice,
  • servicii de supraveghere a sarcinii si lauziei,
  • servicii medicale in scop diagnostic (acestea din urma sunt servicii de spitalizare de zi si se acorda in ambulatoriu de specialitate clinic).

Consultatia medicala de specialitate se acorda pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie sau de la alt medic de specialitate aflat in contract cu casa de asigurari. Medicul specialist poate elibera bilet de trimitere catre o alta specialitate doar in cadrul unei consultatii acordate in baza unui bilet de trimitere emis de medicul de familie, cu exceptia afectiunilor prezentate in paragraful urmator, pentru care nu este nevoie de bilet de trimitere. Pentru a beneficia de a doua si a treia consultatie, la solicitarea medicului specialist, in vederea stabilirii diagnosticului si/sau tratamentului, nu mai este necesar biletul de trimitere.

Pentru situatiile de urgenta si serviciile de planificare familiala, pacientii se pot prezenta direct la medicul specialist din ambulatoriu, fara a fi necesar biletul de trimitere.

De asemenea, asiguratul diagnosticat cu anumite afectiuni (exemple: diabet, glaucom, insuficienta cardiaca, scleroza multipla etc.), se poate prezenta direct la medicul specialist, cu programare, fara a mai fi nevoie de bilet de trimitere, pentru un control periodic sau in cazul agravarii/acutizarii afectiunii diagnosticate.

Cel putin o data pe an, sau ori de cate ori este nevoie, medicul specialist va informa medicul de familie prin scrisoare medicala daca au intervenit sau nu schimbari in evolutia bolii si in atitudinea terapeutica.

Este util de preczat faptul ca pacientii cu afectiuni cronice beneficiaza, pe baza unui bilet de trimitere, de maximum  4  consultatii pe trimestru, cu incadrarea in cel mult 2 consultatii pe luna, pentru servicii care prevad evaluarea pacientului si a investigatiilor de laborator, prescrierea tratamentului si urmarirea evolutiei bolii.

Pentru asiguratii cu diagnostic confirmat la externarea din spital, se deconteaza maximum 2 consultatii pentru:

  • urmarirea evolutiei sub tratamentul stabilit in cursul internarii;
  • efectuarea unor manevre terapeutice;
  • examenul plagii, scoaterea firelor, scoaterea ghipsului, dupa o interventie chirurgicala sau ortopedica;
  • recomandari pentru investigatii paraclinice considerate necesare, dupa caz.

Consultatiile pentru afectiunile cronice, precum si pentru bolile cu potential endemo-epidemic ce necesita izolare, pot fi acordate si la distanta, prin orice mijloace de comunicare, fiind exceptate de la obligatia prezentarii biletului de trimitere de la medicul de familie sau de la alt medic specialist. Documentele rezultate in urma consultatiilor vor fi transmise pacientului prin mijloace de comunicare electronica.

Pana la finalul lunii in care inceteaza starea de alerta pentru pandemia COVID-19, toate consultatiile din pachetul de servicii de baza, respectiv din pachetul minimal de servicii medicale pot fi acordate inclusiv la distanta, daca medicul specialist apreciaza ca acest lucru se poate realiza in beneficiul pacientului.

Acordarea serviciilor de spitalizare in unitatile sanitare private

Conform OUG nr.54 pentru modificarea si completarea art.230 si 349 din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, incepand cu data de 1 iulie 2021, spitalele private aflate in contract cu casele de asigurari de sanatate pot percepe o contributie personala de la pacientii care opteaza sa beneficieze de servicii de spitalizare, pentru o afectiune in forma acuta, in aceste unitati cu finantare in functie de grupuri de diagnostice (sistem DRG).

Potrivit documentului, contributia personala reprezinta diferenta dintre tariful decontat de casa de asigurari de sanatate si tariful practicat de spitalul privat. Pentru a asigura transparenta si respectarea drepturilor pacientilor, au fost introduse urmatoarele reglementari: spitalul privat in contract cu casa de asigurari de sanatate are obligatia de a afisa public, la sediu si pe pagina web, tarifele practicate, precum si suma decontata de catre stat si valoarea contributiei personale pentru serviciile contractate cu casa de asigurari de sanatate.

Inainte de internare, asiguratul va primi un deviz estimativ privind costurile serviciilor medicale solicitate, valabil 5 zile lucratoare.

Orice modificari de costuri asupra devizului initial aparute pe parcursul internarii vor fi realizate doar cu acordul scris al pacientului sau apartinatorului legal  al  acestuia. La externare, pacientului i se va elibera un decont, care va cuprinde toate cheltuielile aferente spitalizarii. Principalele elemente ale devizului estimativ pot fi regasite pe urmatoarea pagina.

Eliberarea medicamentelor din farmacie

Incepand cu data de 1 aprilie 2021, medicamentele pot fi ridicate de catre asigurati din orice farmacie din tara, care se afla in contract cu casele de asigurari de  sanatate,  indiferent  de casa de asigurari de sanatate la care este luat in evidenta asiguratul sau de casa de  asigurari  de  sanatate  cu  care se afla in contract medicul, cu exceptia medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat.

Farmaciile trebuie sa asigure aprovizionarea acestora cu medicamentele care au pretul mai mic sau egal cu pretul de referinta, astfel incat asiguratii, in cazul prescrierii pe substanta activa, sa poata opta pentru acele produse pentru care casele de asigurari de sanatate deconteaza suma maxima, in functie de procentul aferent listei de  compensare,  si pentru care contributia personala a asiguratului este minima.

Precizari privind pacientii COVID-19

Pe perioada pandemiei COVID-19 (pana la finalul lunii in care inceteaza starea de alerta), pentru persoanele asigurate, persoanele neasigurate, precum si pentru alte persoane aflate pe teritoriul Romaniei diagnosticate cu COVID-19 sunt decontate din FNUASS toate serviciile medicale si medicamentele necesare tratarii acestora.

In acelasi timp, toate  persoanele  aflate pe teritoriul Romaniei care prezinta simptome sugestive pentru COVID-19 beneficiaza de consultatii la distanta oferite de medicul de familie sau medicul specialist.

Incepand cu data de 1 iulie 2021, in lista serviciilor medicale ce pot fi furnizate in regim de spitalizare de zi a fost introdus serviciul „Evaluarea Sindromului Post Covid-19”, pentru a veni in sprijinul pacientilor care continua sa prezinte simptome o perioada indelungata de timp, unii chiar dupa ce au trecut printr-o forma usoara a bolii.

De asemenea, persoanele asigurate care prezinta la externarea din spital insuficienta respiratorie medie sau severa post COVID-19 sau care au trecut printr-un sistem de triaj specific infectiei cu virusul SARS- CoV-2 pot beneficia de aparat pentru administrare continua de oxigen (de tip concentrator de oxigen). Pacientii cu anumite afectiuni pot beneficia de ventilatie noninvaziva. Detalii despre procedura prin care pot fi obtinute aceste echipamente sunt prezentate la capitolul Dispozitive medicale.

Incepand cu data de 1 iulie 2021, pacientii cu  afectiuni  post  COVID-19 pot beneficia de kinetoterapie, consiliere psihologica si psihoterapie, la recomandarea medicilor din specialitatile clinice cardiologie si pneumologie. Aceste servicii sunt decontate in sistemul de asigurari de sanatate cu conditia ca medicii care le acorda sa isi desfasoare activitatea in clinici aflate in contract cu casele de asigurari de sanatate. Modalitatea prin care pacientii pot accesa serviciile medicale este detaliata la capitolul Medicul specialist.

Baza legala:

  • HG 696/2021 pentru aprobarea pachetelor de servicii si a Contractului-cadru care reglementeaza conditiile acordarii asistentei medicale, a medicamentelor si a dispozitivelor medicale, tehnologiilor si dispozitivelor asistive in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anii 2021-2022;
  • Ordonanta urgenta 54/2021 pentru modificarea si completarea art. 230 si 349 din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii;
  • Legea 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii – Republicare.

http://cnas.ro/